4ตค.61up date ข้อมูลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
ผู้รับผิดชอบงานผู้สูงอายุทุกแห่ง ขอ up date ข้อมูลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง ที่เป็นปัจจุบัน เนื่องจากได้รับการประสานจากที่ว่าการอำเภอตาคลี ขอภายในวันที่ 8 ตุลาคม
| แบบฟอร์มการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง | ||||||||
| ชื่อหน่วยบริการ/ปฐมภูมิ/ รพ.สต. บ้านป่าตาล | ||||||||
| อำเภอ ตาคลี จังหวัด นครสวรรค์ | ||||||||
| จำนวนผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แบ่งเป็น 4 กลุ่มตามความต้องการการบริการด้านสาธารณสุข | สิทธิการรักษา | ขอให้ใส่เครื่องหมาย / ตามความเป็นจริงเพียงช่องเดียว | ||||||
| ประเภทผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง | ลำดับที่ | ชื่อ- สกุล | เลขบัตรประชาชน | ระบุ | อยู่คนเดียว | 2คน(สามี/ภรรยา) | อยู่กับครอบครัว | |
| กลุ่มที่ 1 เคลื่อนไหวได้บ้าง | 1 | นางใหม่ คูณทรัพย์ | 3600700813101 | 77 | / | |||
| และอาจมีปัญหาการกิน หรือ | 2 | นางสายทอง ศรีทองคำ | 3600700812848 | 74 | / | |||
| การขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะ | 3 | นางปั้น เมืองเกิด | 3600700814182 | 74 | / | |||
| สับสนทางสมอง | 4 | นางสมพร ทองเรือง | 3600700796419 | 77 | / | |||
| 5 | นางพรรณ์ ห่วงญาติ | 3600700791310 | 77 | / | ||||
| 6 | นายบุญมา สายสี | 3600700813801 | 77 | / | ||||
| 7 | นายสมจิตร โชติพรม | 3600700813801 | 74 | / | ||||
| 8 | นางสำเภา นามบุตร | 3600700176933 | 77 | / | ||||
| 9 | นางม่วง จำปาพู่ | 3600700794637 | 77 | / | ||||
| รวม ……………9……. จำนวน (คน) | ||||||||
| ประเภทผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง | ลำดับที่ | ชื่อ | เลขบัตรประชาชน | |||||
| กลุ่มที่ 2 เหมือนกลุ่มที่ 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| แต่มีภาวะสับสนทางสมอง | ||||||||
| รวม..0... คน | ||||||||
| ประเภทผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง | ลำดับที่ | ชื่อ | เลขบัตรประชาชน | |||||
| กลุ่มที่ 3 เคลื่อนไหวเองไม่ได้ | 1 | นายเชาว์ เข็มศรี | 3160600738080 | เบิกได้ | / | |||
| และอาจมีปัญหาการกิน | ||||||||
| หรือการขับถ่าย | ||||||||
| หรือมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง | ||||||||
| รวม .....1.... จำนวน (คน) | ||||||||
| ประเภทผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง | ลำดับที่ | ชื่อ | เลขบัตรประชาชน | |||||
| กลุ่มที่ 4 เหมือนกลุ่มที่ 3 และมี | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| อาการเจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ใน | ||||||||
| ระยะท้ายของชีวิต | ||||||||
| รวม จำนวน (คน) | ||||||||
| รวมทั้งหมด ………………0………. จำนวน (คน) | ||||||||