26ธค.61ส่งแบบคำขอมีบัตรอสม.
26ธค.61ส่งแบบคำขอมีบัตรอสม.
ขอเอกสารเพิ่มเติม คือใบคำขอมีบัตรประจำตัว อสม. ทุกคน ส่งให้ สสอ.ภายใน 4 มกราคม 62 เพื่อส่งให้จังหวัด
และ รพ.สต.ที่มี อสม.อบรม ใหม่ ให้เข้าไปคีย์ ข้อมูล อสม.ใหม่ ในระบบ e-social welfare และส่งให้จังหวัดอนุมัติ ให้คีย์ให้แล้วเสร็จก่อน 10 มกราคม 2562
__________________________
ข้าพเจ้าชื่อ……………………………………………………………อายุ .…….. ปี สัญชาติ……………..………มีภูมิลําเนาอยู่บ้านเลขที่…………………หมู่ที่…..........ซอย/ตรอก……………………..…………….ถนน………………………………………..............…ตําบล………………………….……อําเภอ……………………..………จังหวัด……………………………รหัสไปรษณีย์............................
เบอร์โทรศัพท์…………..………………เริ่มเป็น อสม. เมื่อวันที่..............เดือน.........................พ.ศ. .................หมู่โลหิต............
มีความประสงค์ขอมีบัตรประจําตัวอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน (อสม.) ต่อนายทะเบียน
จังหวัดโดยทําเครื่องหมาย √ในวงเล็บที่ต้องการ
( ) ขอมีบัตรครั้งแรก
( ) ขอมีบัตรใหม่แทนบัตรที่สูญหาย หรือ ชํารุด
( ) บัตรหมดอายุ
พร้อมนี้ได้แนบหลักฐานดังนี้
๑) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน
๒) รูปถ่าย ขนาด ๑ นิ้ว หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก หรือแว่นตาสีเข้ม และไม่ใส่ผ้าคลุมใบหน้าหรือโพกศีรษะ เว้นแต่ผู้ซึ่งมีความจําเป็นตามนิกายของศาสนาหรือลัทธินิยมในทางศาสนาของผู้ถือบัตร แต่จะต้องเปิดให้เห็นใบหน้า หน้าผาก คิ้ว ตา จมูก ปาก และคาง โดยถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จํานวน ๒ รูป
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ………………………………………..…..ผู้ยื่นคําขอ
(…....……………………………………….)
......................................................................................................................................................................................
สําหรับเจัาหน้าที่
ได้ตรวจสอบคําขอมีบัตรฯ ทั้งหมดแล้ว และรับรองว่าผู้ยื่นคําขอมีบัตรฯ เริ่มเป็น อสม.
เมื่อปี พ.ศ. ....................
ลงชื่อ.........................................................ผู้รับรอง
(......................................................)
ตําแหน่ง.............................................
วันที่ ............../...................../...........
หมายเหตุ : ๑. ผู้รับรอง ได้แก่ หัวหน้าสถานีอนามัย ผู้อํานวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบล
ผู้อํานวยการโรงพยาบาลชุมชน ผู้อํานวยการโรงพยาบาลทั่วไป ผู้อํานวยการโรงพยาบาลศูนย์ ผู้อํานวยการ
ศูนย์บริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร หรือหัวหน้าสถานบริการสาธารณสุขอื่น แล้วแต่กรณี
๒. คําขอมีบัตรประจําตัวอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน (อสม.) ให้เก็บไว้เป็น
หลักฐานไว้ที่สถานบริการสาธารณสุขซึ่ง อสม. ผู้นั้นปฏิบัตหน้าที่อยู่ในพื้นที่ ๑ ชุด และส่ง สสจ. ๑ ชุด
ขอเอกสารเพิ่มเติม คือใบคำขอมีบัตรประจำตัว อสม. ทุกคน ส่งให้ สสอ.ภายใน 4 มกราคม 62 เพื่อส่งให้จังหวัด
และ รพ.สต.ที่มี อสม.อบรม ใหม่ ให้เข้าไปคีย์ ข้อมูล อสม.ใหม่ ในระบบ e-social welfare และส่งให้จังหวัดอนุมัติ ให้คีย์ให้แล้วเสร็จก่อน 10 มกราคม 2562
__________________________
เขียนที่…………………..…………..……..
วันที่……………เดือน………………..……พ.ศ. ………….…..ข้าพเจ้าชื่อ……………………………………………………………อายุ .…….. ปี สัญชาติ……………..………มีภูมิลําเนาอยู่บ้านเลขที่…………………หมู่ที่…..........ซอย/ตรอก……………………..…………….ถนน………………………………………..............…ตําบล………………………….……อําเภอ……………………..………จังหวัด……………………………รหัสไปรษณีย์............................
เบอร์โทรศัพท์…………..………………เริ่มเป็น อสม. เมื่อวันที่..............เดือน.........................พ.ศ. .................หมู่โลหิต............
มีความประสงค์ขอมีบัตรประจําตัวอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน (อสม.) ต่อนายทะเบียน
จังหวัดโดยทําเครื่องหมาย √ในวงเล็บที่ต้องการ
( ) ขอมีบัตรครั้งแรก
( ) ขอมีบัตรใหม่แทนบัตรที่สูญหาย หรือ ชํารุด
( ) บัตรหมดอายุ
พร้อมนี้ได้แนบหลักฐานดังนี้
๑) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน
๒) รูปถ่าย ขนาด ๑ นิ้ว หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก หรือแว่นตาสีเข้ม และไม่ใส่ผ้าคลุมใบหน้าหรือโพกศีรษะ เว้นแต่ผู้ซึ่งมีความจําเป็นตามนิกายของศาสนาหรือลัทธินิยมในทางศาสนาของผู้ถือบัตร แต่จะต้องเปิดให้เห็นใบหน้า หน้าผาก คิ้ว ตา จมูก ปาก และคาง โดยถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จํานวน ๒ รูป
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ………………………………………..…..ผู้ยื่นคําขอ
(…....……………………………………….)
......................................................................................................................................................................................
สําหรับเจัาหน้าที่
ได้ตรวจสอบคําขอมีบัตรฯ ทั้งหมดแล้ว และรับรองว่าผู้ยื่นคําขอมีบัตรฯ เริ่มเป็น อสม.
เมื่อปี พ.ศ. ....................
ลงชื่อ.........................................................ผู้รับรอง
(......................................................)
ตําแหน่ง.............................................
วันที่ ............../...................../...........
หมายเหตุ : ๑. ผู้รับรอง ได้แก่ หัวหน้าสถานีอนามัย ผู้อํานวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบล
ผู้อํานวยการโรงพยาบาลชุมชน ผู้อํานวยการโรงพยาบาลทั่วไป ผู้อํานวยการโรงพยาบาลศูนย์ ผู้อํานวยการ
ศูนย์บริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร หรือหัวหน้าสถานบริการสาธารณสุขอื่น แล้วแต่กรณี
๒. คําขอมีบัตรประจําตัวอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมู่บ้าน (อสม.) ให้เก็บไว้เป็น
หลักฐานไว้ที่สถานบริการสาธารณสุขซึ่ง อสม. ผู้นั้นปฏิบัตหน้าที่อยู่ในพื้นที่ ๑ ชุด และส่ง สสจ. ๑ ชุด
เอกสารแนบ :